Plućna embolija

Embolija pluća (EP) nastaje kada se
tromb fragmentiše i odvojeni delovi
(tromboembolusi), nošeni strujom krvi, dospeju u pluća. To je zapravo
"
plućni infarkt". Izvori embolusa u ovom slučaju su trombi koji se
formiraju negde u
venama tela (u stomaku, nogama i sl.) i od kojih se
otkida deo i izaziva plućnu emboliju.




Simptomi


Embolija pluća oponaša mnoge bolesti grudi, medijastinuma i
epigastrijuma. Klinička slika razvije se iznenada za nekoliko minuta, a
pri plućnom infarktu za nekoliko sati. Traje obično nekoliko dana, ali
s vremenom se pogoršava. Bolesnik ispoljava naglu bol u prsima, ima naglo gušenje, gubi dah, pobledi, srce počinje jako da "lupa"
, može
da izgubi svest i dosta je čest smrtni ishod.
Tromboza dubokih vena nogu često nastaje u toku ili posle hirurških
zahvata, kada bolesnik duže leži i kada se cirkulacija krvi usporava.












Dijagnoza

Rendgenografija grudnog koša se često
radi, ali je retko kada dijagnostična za EP. Westermarkov znak,
rasvetljenje oligemične zone plućnog parenhima nije čest nalaz na
rendgenogramima. Plućni infarkt, često praćen pleuralnim izlivom,
nastaje kod oko jedne trećine pacijenata sa pretrpljenom EP. Infarkcija
obično nastaje kod pacijenata sa preegzistujućom bolešću srca ili
pluća, koja kompromituje puteve oksigenacije (bronhijalna arterijska
cirkulacija, plućna arterijska cirkulacija, i disajni putevi).



S druge strane, pacijenti bez ranije kardio - pulmonalne bolesti retko
kada razviju infarkt pluća usled pretrpljene plućne tromboembolije.
Elektrokardiografija, slično rendgenografiji, može ukazivati na EP, ali
obično nije dijagnostična. Elektrokardiografske promene se nalaze kod
do 87% pacijenata sa EP, i izraženije su kod onih sa odranije prisutnom
kardio - pulmonalnom bolešću. Perfuziona scintigrafija pluća je postala
najkorišćenija dijagnostička metoda za utvrđivanje EP. Izvodljiva je
brzo i sa minimalnim rizikom po pacijenta. Angiografija pluća je još
uvek najpouzdanije dijagnostičko sredstvo za utvrđivanje EP. Slično
perfuzionoj scintigrafiji, najpouzdanija je ako se izvede neposredno po
embolizaciji, a biva sve manje pouzdana sa protokom vremena, jer u
plućnoj cirkulaciji brzo usledi tromboliza.











Lečenje


Ciljevi lečenja EP su potpora i održavanje života (u akutnoj fazi),
zaustavljanje širenja tromboembolusa, pojačavanje (spontane ili
indukovane) fibrinolize embolusa, i sprečavanje recidiva. Uz ranu
dijagnozu i agresivno lečenje, većina pacijenata će preživeti EP, uz
malu stopu recidiva. Težinu slike EP određuju veličina embolusa i
bolesnikov kardio-pulmonalni status. Neki pacijenti tolerišu masivnu
embolizaciju, dok oni sa narušenim kardio-pulmonalnim statusom loše
podnose i male emboluse.



Primena kiseonika (preko maske ili nazalnog katetera) pomaže većini
pacijenata, ali kod onih sa veoma izraženom hipoksijom može biti
neophodna intubacija traheje i mehanička ventilacija. Hipotenzija, ili
popuštanje srca, obično nalažu potrebu primene inotropnih agenasa i
vazopresora.



Lečenje EP takođe obuhvata i antikoagulaciju, tromboliznu terapiju, kao
i embolektomiju. Heparin je i dalje glavni farmakološki agens u lečenju
EP. U odsustvu kontraindikacija, i.v. heparin bi trebalo primeniti čim
se posumnja na EP i primenu nastaviti tokom sprovođenja dijagnostike.
Intravenska primena heparina se nastavlja tokom 5-10 dana, ili duže (u
prisustvu recidiva embolije, ili produžene aktivne tromboze u nogama
ili karlici). Nakon akutne epizode, primenjuje se varfarin, tokom
najmanje 3 meseca.



Takođe se, u cilju smanjivanja učestalosti rekurentne embolije,
propisuju elastične čarape i izbegavanje položaja koji izazivaju vensku
stazu. Odgovarajuće i promptno lečenje EP je ujedno i adekvatno lečenje
rezidualne tromboze (na izvoru embolusa). Mnogi pacijenti umiru od
masivne EP zbog zatajivanja desne komore srca, usled naglog povećanja
plućne vaskularne rezistencije (uzrokovane embolijom).



Trombolizna terapija ima teorijske prednosti u odnosu na heparin (koji
deluje zaustavljanjem procesa tromboze i omogućavanjem nastupa spontane
fibrinolize), budući da je u stanju da brzo lizira tromb, i time smanji
plućnu hipertenziju i poveća minutni volumen srca. Podaci ukazuju da
trombolitici ubrzavaju lizu plućnih embolusa i mogli bi biti korisniji
od heparina kod pacijenata sa masivnom EP. Stoga se trombolizna
terapija preporučuje kod pacijenata sa masivnom EP, koja zahvata jedan
ili više lobusa, kao i kod onih sa kardio-pulmonalnom insuficijencijom
koji su u stanju šoka. Trombolizu bi trebalo primenjivati uz dodatak
kompresivne terapije, da se smanji venostaza, i trebalo bi da bude
praćena antikoagulacijom sa heparinom i varfarinom. Heparin ostaje lek
izbora kod većine pacijenata, naročito kod onih sa EP bez narušavanja
hemodinamike.



Embolektomija pluća (hirurško lečenje) je tradicionalno bila
rezervisana za pacijente sa masivnom EP i srčanim kolapsom. Dijagnoza
EP se pre operacije mora potvrditi angiografski. Operacioni Mt
pulmonalne embolektomije je oko 50%. Retrospektivna analiza je navela
mnoge istraživače da predlože tromboliznu terapiju kao inicijalni
tretman, rezervišući embolektomiju za refraktarne slučajeve.
Alternativa operacionoj embolektomiji je kateterom - usmerena sukciona
embolektomija; istraživači su objavili Mt od 32% i stopu preživljavanja
od 56% kod primene te tehnike, koja je izvodljiva u radiološkom
odeljenju.